보건·의료제도 개선 보험권 ‘희비’ 교차

병의원 전자문서 발급·암 치료비 본인부담률 상향등 사안별로 엇갈려
전자문서 허용하면 소액보험금 청구 늘어 걱정
본인부담률 올릴 경우 암보험 수요증가 긍정적
치아보험 보험금 청구서류 축소땐 보험금 누수 ‘악재’ 가능성

이재호 기자 | 기사입력 2020/04/06 [00:00]

보건·의료제도 개선 보험권 ‘희비’ 교차

병의원 전자문서 발급·암 치료비 본인부담률 상향등 사안별로 엇갈려
전자문서 허용하면 소액보험금 청구 늘어 걱정
본인부담률 올릴 경우 암보험 수요증가 긍정적
치아보험 보험금 청구서류 축소땐 보험금 누수 ‘악재’ 가능성

이재호 기자 | 입력 : 2020/04/06 [00:00]

 
[보험신보 이재호·이재홍 기자]보험업계의 이목이 보건복지부와 국민건강보험공단의 제도개선 추진 방안에 집중되고 있다.

 

병·의원 전자문서 발급 허용, 암 치료비 본인부담률 상향조정 등 사안별로 희비가 엇갈릴 것으로 전망돼서다.

 

여기에 최근 치과업계에서 치아보험 보험금 청구에 필요한 발급서류를 줄이기 위해 단체 행동을 준비하고 있는 것에 대해서도 촉각을 세우고 있다.

 

금융감독원의 결론 방향에 따라 보험사기 예방에 영향을 미칠 가능성이 크기 때문이다.

 

◆실손의료보험 소액청구 급증 걱정=보험사들은 복지부가 검토중인 병·의원의 진료내역서나 영수증 등 각종 문서를 전자문서로 변환해 팩시밀리나 전자우편을 통해 소비자에게 전달할 수 있도록 하는 방안에 신경을 곤두세우고 있다.

 

현행 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에서는 환자 본인이나 법정대리인, 위임을 받은 것이 확인된 사람에게만 진료내역서나 영수증을 발급할 수 있도록 돼 있다.

 

이에 따라 대부분의 병·의원은 대면을 통해서만 문서를 준다.  본인확인이 필요하다는 이유 때문이다. 그러나 환자가 거주지 외 시·군에 위치한 병·의원에서 진료나 치료를 받았다면 문서 재발급이 어렵다.

 

복지부가 전자문서 허용을 검토하고 있는 것도 이같은 불편함을 해소하기 위해서다. 손해보험업계는 이 방안이 확정되면 실손의보 손해율 관리에 상당한 악재가 될것으로 우려하고 있다.

 

보험 가입자중 병·의원이 거리적으로 멀고 진료비가 소액이면 영수증 재발급 등을 포기해 보험금 청구가 이뤄지지 않는 경우가 많다.

 

그러나 전자문서가 가능해지면 소액 청구도 급격히 늘어날 수 있다. 뿐만 아니라 병·의원이 전자문서로 영수증을 제공하면 약국까지 이어져 약제비에 대한 보험금 요구도 증가한다.

 

◆본인부담률 상향…암보험 호재=건보공단이 10년 만에 암 치료비 본인부담률 상향조정을 검토하고 있는 것에도 관심이 높다.

 

건보공단은 오는 10월까지 암 치료에 대한 본인부담률 상향을 전제로 구체적인 방안을 도출할 계획이다.

 

여러 시나리오를 검토하고 있는데 현행 5%를 일괄 10%로 올리는 것과 항암치료가 이뤄지는 집중치료기는 5%를 유지하되 추적검사 등 회복기치료의 본인부담률을 20%로 높이는 두 가지 방안이 유력하게 논의되고 있다.

 

현재 암은 진료비 부담이 높은 중증질환으로 분류돼 건보 산정특례제도의 적용을 받는다. 지난 2005년 9월 본인부담률이 10%로 정해졌다가 암환자의 지속 증가 추세를 반영, 2009년 12월 5%로 낮아졌다.

 

그러나 최근 들어 암을 비롯한 중증질환 산정특례 급여비용의 급격한 증가로 본인부담률 조정을 들여다보고 있는 것이다.

 

업계는 5%에서 10%로 높아지면 암환자 1인당 평균 본인부담금은 1.5~2배가량 높아질 것으로 예상하고 있다.

 

그만큼 암보험에 대한 수요가 늘어날 가능성이 커진다. 실제로 지난해 기준 환자 1인당 암이 완치될 때까지 평균 최소 본인부담비용은 500만원 수준이다. 급여가 인정되는 항암치료만을 이용하고 보편적인 4인 병실에 입원했을 경우다.

 

건보공단이 생각하는 수준의 상향이 이뤄지면 이는 800만~1000만원으로 뛴다. 여기에 비급여치료까지 포함하면 비용은 그만큼 더 커진다. 암보험의 필요성이 부각될 수밖에 없다.

 

◆집단민원 예의주시=업계가 예의주시하는 사안 중 하나는 치과업계가 금감원에 제기한 집단 민원이다.

 

민원내용은 보험사가 유독 치과치료에 대해서만 요구하는 자료가 지나치게 많다며 금감원에 치아보험 보험금 청구 때 필요한 서류를 최소화해 달라는 것이다.

 

치과업계는 치과치료 확인서에 진료코드가 있어도 기왕증 유무가 치아보험 보상 여부에 많은 영향을 미치기 때문에 병원에서 작성해야할 부분이 많고 서류를 발급한 이후에도 다른 양식의 서류 작성을 요구하는 등 업무에 방해를 초래하는 지경이라며 금감원이 조속히 해결해야 한다고 주장한다.

 

보험사들이 걱정하는 것은 치과병원들이 온라인 커뮤니티 등을 통해 금감원에 관련 민원 제기를 독려하고 있다는 점이다.

 

보험사의 입장에서는 치조골이식 등 치과치료에서 보험사기가 급증하고 있는 만큼 꼼꼼히 살펴봐야 한다.

 

그러나 금감원이 치과업계의 의견을 일부라도 수용하게 되면 그만큼 누수 되는 보험금이 늘어날 수 있다.

 

이재호 기자 jhlee@insweek.co.kr
이재홍 기자 ffhh123@insweek.co.kr

 

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