자보 경미사고 과잉진료 차단 표준진료기준 만든다

보험개발원, 사고상황·유형·부상자별 특성 고려 내년3월까지 가이드 마련
경추·요추염좌 자보·건보 실태분석후 기준 수립
의료계에서 활용 의무화할 수 있는 방안도 모색

이재홍 기자 | 기사입력 2020/03/23 [00:00]

자보 경미사고 과잉진료 차단 표준진료기준 만든다

보험개발원, 사고상황·유형·부상자별 특성 고려 내년3월까지 가이드 마련
경추·요추염좌 자보·건보 실태분석후 기준 수립
의료계에서 활용 의무화할 수 있는 방안도 모색

이재홍 기자 | 입력 : 2020/03/23 [00:00]

 

[보험신보 이재홍 기자] 경미한 교통사고에서 발생하는 부상자에 대한 표준치료기준이 마련된다.

 

명확한 기준이 없어 동일한 심도의 사고에도 부상자별 치료비 편차가 크고 향후치료비(합의금) 분쟁과 과잉진료를 양산하던 문제점을 해소할 기반이 될 수 있을 것이라는 기대가 나온다.

 

보험개발원은 최근 ‘자동차보험 경미사고 부상자의 표준치료가이드’ 개발 계획을 세웠다.

 

내년 3월까지 사고 상황과 유형, 부상자별 특성 등을 고려해 적정한 기준을 마련, 경미사고 부상자의 진료권을 보장하는 동시에 불필요한 분쟁도 해소하겠다는 취지다.

 

경미사고는 자보 표준약관에 따른 것으로 손상 정도에 따라 3단계로 나뉜다.

 

1유형은 외부 페인트 손상 없이 투명 코팅막만 벗겨진 손상, 2유형은 범퍼 플라스틱 소재 손상 없이 코팅막 안 쪽 페인트까지 긁힌 손상, 3유형은 범퍼 플라스틱까지 긁힌 손상(찢김, 함몰, 꺾임 제외)이다. 통상 가벼운 접촉사고로 분류되는 수준이다.

 

자동차와 도로기술의 발달로 사고 심도는 지속 낮아지는 추세다.

 

지난 2009년과 2018년을 비교하면 10년 사이 사고로 인한 전체 인명 피해(경찰청 분류기준)에서 사망자는 13%에서 5%로 줄었고 치료기간이 5일 이상 3주 이하인 경상자는 68%에서 33%로 감소했다. 반면 5일 미만 부상신고자는 19%에서 62%로 급증했다.

 

그런데 손해보험업계가 경상환자(상해등급 10~14급)에 지급하는 대인배상 보험금은 되레 가파르게 늘고 있다.

 

자보 시장점유율 상위 4개사 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험은 지난해 경상환자 1인당 평균 174만3000원의 보험금을 지급했다. 전년(155만9000원) 대비 11.8%나 뛴 것으로 그 폭 또한 2016년 6.7%, 2017년 7.7%, 2018년 9.8%에서 지속 커지는 실정이다.

 

업계는 이에 대해 사고 심도에 따른 치료비 기준이 부재하다는 점을 원인으로 꼽는다. 실제로 지난해 보험연구원 분석에 따르면 경미사고(범퍼 기준) 때 평균 대인보험금은 차량 손상 정도가 낮은 1유형에서 가장 많이 지급된 것으로 나타났다.


기준이 없다보니 같은 심도 내 사고에서 환자간 치료비 격차도 크다. 상해 14급 환자 중 대인보험금 지급규모가 큰 상위 20%는 하위 20%보다 6배가량 많은 보험금을 받았다.

 

모럴해저드가 작용하고 있다는 방증이다. 이어 자보 진료비를 심사하는 건강보험심사평가원 역시 이같은 문제에 공감하며 경미환자의 과잉진료를 차단할 수 있는 자보 전용약관이 필요하다는 의견을 밝혔다.

 

개발원은 이에 따라 부상자와 사고 특성에 따라 공통치료항목을 세분화한 표준치료가이드를 제시하겠다는 방침이다.

 

구체적으로는 성별, 연령별, 탑승위치, 체형, 과거 병력, 의료기관 등 부상자 특성과 차량 파손 정도 등의 요소를 반영, 개별 치료비와 항목, 통원·입원일수 등을 면밀히 검토할 계획이다.

 

경미사고에서 특히, 많이 발생하는 경추 및 요추염좌에 대해서는 자보와 건보의 치료 실태를, 업계와 피해자간 주된 분쟁요소인 합의금에 대해서는 수령 후 실제 치료 및 동일 진료코드의 건보 청구 실태 등을 분석해 치료비와 합의금 산정에 적정한 기준을 수립할 방침이다.

 

또 의료계에서의 활용을 의무화할 수 있는 방안도 모색하기로 했다.

 

업계는 명확한 기준 없이 주관적 통증 호소에 의존하거나 불필요하게 행해지던 진료행태를 감소, 자보 손해율에 긍정적인 영향이 있을 것으로 기대하면서 의료계와의 협의가 관건이라고 입을 모은다.

 

활성화하려면 의료계 또한 납득할 수 있는 합리적 기준이 도출돼야 하고 여기에는 기준 마련 단계에서부터 상호간 적극적인 협조가 필요하다는 것이다.
 

이재홍 기자 ffhh123@insweek.co.kr

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